Spanning voorkomen bij een verstoorde verwerking van prikkels
Dit artikel is geplaatst in Denkbeeld, tijdschrift voor psychogeriatrie. Hieronder vindt u een ingekorte versie.
Veel mensen met dementie hebben moeite met het verwerken van zintuiglijke en andere prikkels. Dat kan leiden tot stress, boosheid en soms ook agressie, bijvoorbeeld tijdens de dagelijkse verzorging. Monique Thoonsen, specialist in zintuiglijke prikkelverwerking bij het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE), vertelt hoe je die spanning voorkomt en hoe je zorg verleent die beter past bij de persoon met dementie.
Mevrouw Landers woont in een verpleeghuis. Vanwege haar gevorderde alzheimer heeft zij ondersteuning nodig bij alle dagelijkse handelingen. Ze is een gezellige, zorgzame vrouw die graag complimentjes geeft en kan genieten van één-op-één aandacht, het liefst met een lekkere kop
koffie erbij. Toch is mijn hulp ingeroepen omdat er tijdens de dagelijkse verzorging een aantal moeilijke momenten is. Vooral in de ochtend slaat haar stemming vaak om naar onrust, achterdocht en agressie. De ochtend-ADL, waarbij ze wordt geholpen door twee verzorgers, duurt daardoor vaak anderhalf uur. Mevrouw scheldt de verzorging regelmatig uit, pakt hen stevig vast en wil dan niet meer loslaten. Verzorgenden gaan soms met tegenzin haar kamer binnen, omdat ze weten dat ze waarschijnlijk worden uitgescholden en misschien op een pijnlijke manier worden vastgepakt. Dat maakt de ochtend-ADL voor iedereen erg stressvol. In het team is geopperd dat mevrouw wellicht overprikkeld raakt en dat het daarom goed is om iemand te laten meekijken.
ONDER- EN OVERPRIKKELING
Het gedrag van mevrouw Landers kan voortkomen uit problemen bij de zintuiglijke prikkelverwerking. Dit artikel gaat niet over de achteruitgang van zintuigfuncties door ouderdom, zoals verminderd zicht, gehoor en smaak of een mindere werking van het evenwichtsorgaan, maar gaat specifiek over het verwerken en begrijpen van prikkels. Mensen met dementie kunnen prikkels vaak niet meer goed verwerken, of begrijpen ze niet of slecht. De zintuigen vangen de prikkels op, waarna het zenuwstelsel ze verwerkt. De prikkel komt daarbij meerdere ‘prikkelfilters’ tegen. Daar wordt bepaald óf en hoe sterk de zintuigprikkel doorgegeven wordt aan het bewustzijn. Zo speelt onder andere de formatio reticularis – of netvormige structuur – in de hersenstam een rol in het bepalen van welke informatie je je bewust wordt en gewenning aan zintuiglijke prikkels die zich herhalen en niet meer relevant zijn. De thalamus, een gebied in de tussenhersenen, is ook een doorgeefstation voor zintuiglijke prikkels. Daar wordt bepaald of prikkels belangrijk genoeg zijn om door te geven aan de cortex.
Bij mensen met dementie klopt de waarneming van de zintuigprikkels vaak niet door een minder goede filtering van deze prikkels. Ze krijgen dan te weinig of te zwakke informatie over de omgeving en hun eigen lichaam, of juist te veel en te sterke informatie. We noemen dat onderprikkeling en overprikkeling. Als er te weinig of te zwakke zintuigprikkels binnenkomen, ervaren mensen onderprikkeling. Ze gaan dan vaak zelf op zoek naar prikkels, bijvoorbeeld door te praten of te roepen, of door te dwalen en te friemelen. Als door onvoldoende filtering bijvoorbeeld omgevingsgeluiden te sterk binnenkomen, is er sprake van auditieve overprikkeling. Mensen kunnen dan niet goed focussen op wat er tegen henwordt gezegd. Het gesprek op de achtergrond – dat niet voor hen bedoeld is – komt namelijk net zo luid binnen.
TRAGERE VERWERKING
Naast onder- en overprikkeling worden prikkels veel trager verwerkt. Daardoor ontstaat er al snel een ‘ophoping’ van prikkels, met schijnbaar ‘opeens’ een instorting door overprikkeling. ‘Opeens’, omdat u het gedrag niet meer aan de eerder gegeven prikkels koppelt. Het kan zijn dat er een collega binnenloopt met een vraag. U voert een gesprek met die collega en gaat daarna verder met de zorg. Twee minuten later begint uw cliënt te schelden, terwijl u voor uw gevoel niets anders
doet. Uw cliënt heeft echter een verlate reactie op de prikkels van het gesprek dat u met uw collega voerde tijdens de verzorging. De ochtend-ADL is een moment waarop ontzettend veel zintuigprikkels aanwezig zijn, waardoor er snel sprake is van opstapeling. Tijdens mijn observatie van mevrouw
Landers zag ik een aantal dingen op het vlak van het verwerken van zintuiglijke prikkels. Mevrouw Landers:
- reageert onvoldoende op vragen, instructies en acties van de verzorgenden;
- vloekt en scheldt regelmatig, gericht op de verzorgenden;
- reageert soms met paniek in haar ogen wanneer ze te snel bewogen wordt, bijvoorbeeld bij het op de zij draaien;
- zoekt houvast, aan de lakens, de bedhekken, de arm of de kleding van de verzorgenden;
- laat moeilijk los als zij eenmaal iets vast heeft;
- volgt constant de verzorgenden met haar ogen, beiden praten met haar.
ZINTUIGPRIKKELS BEGRIJPEN
Een waargenomen prikkel moet ook duiding krijgen. Het is namelijk van belang om te begrijpen wat er om je heen gebeurt, zodat je daarop kan reageren. Bij elke prikkel is de eerste overweging van het zenuwstelsel: ‘Ben ik in gevaar?’. Is dat de conclusie, dan volgt een overlevingsstrategie – vechten, vluchten of bevriezen. Is er geen gevaar, dan volgt nog de overweging of een reactie al dan niet nodig is. Een tikkend geluid dat zich maar blijft herhalen kan onrust veroorzaken. Vooral als iemand niet begrijpt dat het de takjes van een boom zijn die door de stevige wind tegen het raam blijven tikken. Begrijpt iemand dat, dan kan diegene de prikkel laten voor wat het is. Begrijpt iemand dat niet, dan ontstaat er onrust. Tijdens de ochtend-ADL begrijpt mevrouw Landers niet dat al het aanraken en bewegen nodig is om gewassen en aangekleed te worden. Zij begrijpt niet waarom er zo aan haar wordt getrokken en geduwd. Een ander onderdeel van het begrijpen van zintuigprikkels is dat mensen met dementie niet meer na kunnen denkenover hun eigen reacties. De cognitieve
controle over het eigen gedrag valt grotendeels weg. Reacties op prikkels zijn
daardoor niet langer weloverwogen en intentioneel. Gedrag wordt vooral gestuurd door reflexen en emoties. Nadenken over (re)acties en plannen lukt niet meer. Dat betekent dus ook dat je niet kunt zeggen dat iemand ‘het erom doet’, of ‘het expres doet’. De delen van de hersenen die dat regelen, werken niet meer. Tijdens mijn observatie van mevrouw Landers zag ik een aantal dingen op het vlak van het begrijpen van zintuiglijke prikkels. Mevrouw Landers:
- begrijpt de inhoud niet van wat er gezegd en gevraagd wordt;
- begrijpt niet dat alle aanraking, zoals het wrijven met washand en handdoek, nodig is voor haar verzorging;
- begrijpt niet dat het ‘trekken en duwen’ nodig is om het omkleden, wassen en uit bed komen mogelijk te maken;
- reageert wel op visuele en fysieke cues (tilt haar armen op wanneer ze haar shirt ziet, helpt mee omdraaien wanneer de beweging ingeleid wordt door haar opgetrokken knie richting een kant te bewegen).
FIGHT, FLIGHT OR FREEZE
Zintuigprikkels dienen als signaal voor een verandering bij onszelf of in onze omgeving, waar we een passende reactie op moeten geven. De informatie is er als eerste op gericht om te kunnen overleven. Wanneer een prikkel als schadelijk wordt ervaren, volgt een stressreactie in de vorm van vechten, vluchten of bevriezen. Ervaar je pijn of ongemak? Dan wil je weg uit de situatie. Kan dat niet? Dan blijven vechten en bevriezen over. Vechten gebeurt dan bijvoorbeeld in de vorm van huilen, roepen, schreeuwen, knijpen en duwen. Verschillende problemen met de zintuiglijke prikkelverwerking zorgen voor onrust en stress bij mensen met dementie. Zij voelen zich snelbedreigd in een situatie met te veel en voor hen onduidelijke zintuigprikkels. Hun gedrag is er dan op gericht om zich te verdedigen. Tijdens mijn observatie van mevrouw Landers zag ik te veel en onduidelijke zintuiglijke prikkels. Zij bevindt zich tijdens de ochtend-ADL in een omgeving waar:
- verzorgenden onderling én met haar praten;
- het licht opeens fel is zodra de lamp aan gaat;
- verzorgenden om haar heen bewegen;
- zij aangeraakt wordt;
- er geuren zijn van zeep en deodorant;
- zij bewogen wordt.
Mevrouw Landers raakt hierdoor overprikkeld, wat tot spanning en stress leidt. Haar doel is overleven en dat betekent vechten of bevriezen, omdat vluchten niet mogelijk is. Ze laat dan ook ‘vechtgedrag’ zien door te schreeuwen, te vloeken, te duwen en vast te grijpen.
LAVALAMP
Uiteindelijk lukte het om mevrouw Landers rustiger te krijgen tijdens de verzorgingsmomenten. Alle verzorgenden volgden een teamtraining over hoe de zintuiglijke prikkelverwerking bij mensen met dementie verloopt. Mogelijke oplossingen zijn geïmplementeerd, op een aantal momenten geëvalueerd en aangepast. Zo is er geëxperimenteerd met muziek op de achtergrond, maar dat bleek geen fijne prikkel voor mevrouw. Het plaatsen van een lavalamp in haar zicht zorgde ervoor dat zij die prikkel regelmatig opzoekt en dat verzorgenden verder kunnen werken, terwijl mevrouw geniet van de bewegingen van de lavalamp. Zij krijgt meer tijd om zintuigprikkels te verwerken, omdat prikkels langzamer worden aangeboden en een teveel aan prikkels wordt vermeden. Het komt nog voor dat mevrouw erg gespannen is tijdens verzorgingsmomenten, maar dat is in minder dan een kwart van de momenten het geval.
TIPS EN TRICKS
Voor het verwerken van zintuigprikkels
- Vertraag het tempo. Wacht een aantal seconden (3 tot 5 seconden, afhankelijk van de persoon) nadat u iets heeft gevraagd of aangekondigd. Onderneem dan pas de actie of voeg dan pas een volgende prikkel toe. Op die manier kunnen prikkels verwerkt worden en stapelen ze niet te snel op. Waarschijnlijk voelt het als werken in slow-motion, maar als de spanning daardoor niet oploopt, bent u misschien zelfs eerder klaar.
- Doe niet direct een fel licht aan als de kamer donker is, maar laat de hoeveelheid licht langzaam toenemen.
- Bied zoveel mogelijk enkelvoudige prikkels aan. Dus óf praten, óf aanraken (en bewegen).
- Weglopen en terugkomen tijdens de verzorging veroorzaakt onrust, dus plaats alles wat u nodig heeft zoveel mogelijk binnen handbereik.
- Probeer alles in dezelfde volgorde uit te voeren. Ritme en voorspelbaarheid zorgen ervoor dat iemand zich veiliger voelt, omdat er dan geen verassingen zijn.
- Kondig bewegingen aan en zet die dan 3 tot 5 seconden later rustig in.
- Weet u dat iemand angstig wordt bij bewegen? Zorg dan dat er iets vast te houden is, zoals een papegaai, een bedhek, of uw hand.
- Zorg dat één persoon met de bewoner communiceert. Praat zo min mogelijk
onderling. Zo voorkomt u verwarring. - Laat de verzorgende die niet met de bewoner communiceert dingen pakken en klaarzetten. Voor het begrijpen van zintuigprikkels
- Stel geen vragen als blijkt dat het iemand niet lukt om passend te antwoorden. Vertel in plaats daarvan over wat er gebeurt of gaat gebeuren.
- Beperk geluiden van dingen die zich niet in iemands gezichtsveld bevinden.
- Zet een beweging rustig in, zodat iemand de kans krijgt om mee te bewegen.
- Maak rustige bewegingen en focus niet te veel op het wassen en aankleden. Geef geen instructies als iemand daar onrustig van wordt. Zing liever samen een liedje of praat over wat u zelf lekker of fijn vindt, aansluitend op de interesses van de bewoner. Daarmee creëert u een fijn sociaal moment en leidt u iemand af van de zorghandelingen.
- Soms helpt het om op de achtergrond iemands favoriete (rustige) muziek op te zetten. Beperk het praten als dat te veel prikkels oplevert.
- Als iemand niet reageert op cues als ‘tilt u uw arm maar op’, laat dan zien wat u bedoelt door een armsgat te laten zien en iemands arm aan te tikken, of een sok te laten zien en de voet aan te tikken.
